W ubiegły piątek, 23. grudnia, większość z nas pochłonięta była jeszcze przygotowaniami do zbliżających się Świąt. Kupowaliśmy ostatnie prezenty, kończyliśmy porządkować nasze mieszkania, przygotowywaliśmy potrawy na Wigilijną wieczerzę. W tym samym czasie, w Warszawie, przy ulicy Miodowej, zajmowano się jednak czymś zupełnie innym. Urzędnicy Ministerstwa Zdrowia opublikowali tego dnia dwa, bardzo istotne dla wszystkich Polaków, akty wykonawcze do nowej, zupełnie odmienionej ustawy „refundacyjnej”. Pierwszy to rozporządzenie w sprawie recept lekarskich, które określa prawidłowy sposób wystawiania recept przez lekarzy, a następnie zasady ich realizacji w aptekach. Drugi to obwieszczenie w sprawie wykazu leków refundowanych, czyli po prostu lista preparatów, za które dopłaca państwo, wraz z ich cenami i wielkością refundacji. Oba te dokumenty, nowa ustawa, a także szereg innych, wynikających z niej aktów prawnych oraz liczne zmiany w ustawach pokrewnych, to cały duży pakiet, zupełnie rewolucyjnych zmian, jakie rząd wprowadza do systemu ochrony zdrowia już od pierwszego dnia przyszłego roku! Ponieważ reforma ma naprawdę głęboki charakter i gruntownie zmienia sposób ordynacji i współfinansowania leków, nic dziwnego, że od początku budzi obawy i ogromne kontrowersje, nie tylko wśród pracowników służby zdrowia, ale także pośród Pacjentów. W dodatku, jak to zwykle bywa, wszystko dzieje się na ostatnią chwilę i nie pozostało już wiele czasu na szczegółową analizę i dogłębne zapoznanie się z nowymi przepisami. Dlatego spróbujemy przystępnie i w telegraficznym skrócie przybliżyć Państwu najważniejsze zmiany i wyjaśnić, czym spowodowane są protesty środowisk lekarskich i aptekarskich, o których głośno w mediach.
&nb
KONIEC LEKÓW ZA GROSIK, ALE ZA TO WSZĘDZIE TAK SAMO.
Jedna z najważniejszych zmian wynika z artykułu 8. nowej ustawy, który brzmi:
„ Urzędowe ceny zbytu, a także urzędowe marże hurtowe i detaliczne, mają charakter cen i marż sztywnych.”
Jak to wygląda w praktyce? Cena danego leku jest ustalana podczas negocjacji pomiędzy producentem (koncernem farmaceutycznym), a Ministerstwem Zdrowia, prowadzonych przed wprowadzeniem preparatu na listę leków refundowanych. Podobnie ustalany jest przez Ministra limit refundacyjny (a więc kwota do której Narodowy Fundusz Zdrowia współfinansuje dany lek) oraz przypisywany jeden z poziomów odpłatności (B-bezpłatny, R-ryczałt [czyli 3,20zł], 30% odpłatności i 50% odpłatności). Ze wszystkich tych danych wynika kwota jaką ostatecznie musi dopłacić Pacjent. Ten mechanizm jest, z grubsza biorąc, podobny w starym i nowym systemie.
Jednak do tej pory (a właściwie do końca 2011 roku) określone urzędowo ceny na poszczególnych etapach dystrybucji leku, a także końcowa odpłatność pacjenta miały charakter cen maksymalnych. Innymi słowy nie można było leku sprzedawać drożej, niż przewidziało to Ministerstwo Zdrowia, ale spokojnie można było cenę obniżyć. I tak: producenci stosowali na swoje wyroby rabaty wobec hurtowni farmaceutycznych, te mogły obniżać ceny dla wybranych aptek. Apteki, kupując taniej w hurtowniach lub też świadomie rezygnując z części zysku i obniżając marżę, mogły zmniejszyć ceny dla Pacjentów. W skrajnych przypadkach, aby przyciągnąć do siebie kupujących, apteki prawie całkowicie rezygnowały z dopłaty pacjenta i sprzedawały leki za symboliczny grosz. Taka sytuacja miała swoje dobre i złe strony. Silna konkurencja pomiędzy aptekami powodowała, że tam gdzie było ich więcej (głównie w miastach) pacjent z reguły płacił za leki dużo mniej niż wynikłoby to z cen urzędowych. Jednak nigdy nie było pewności, czy w danej aptece wszystkie preparaty są akurat w najniższych cenach. Pacjenci byli zdezorientowni, a zaoszczędzenie kilkunastu, czasem kilkudziesięciu złotych wymagało sumiennej analizy ofert wielu placówek, często dość odległych. Do tego zaobserwowano, że preparaty, do których Pacjenci dopłacali mało lub prawie wcale, były wykupywane w znacząco większych ilościach, często przewyższających ich faktyczne potrzeby.
Z nowym rokiem wszystko się zmieni. Ustawodawca zobowiązał (pod groźbą bardzo dotkliwych kar) producentów, hurtownie jak i apteki, do stosowania SZTYWNYCH ( a więc niezmiennych i wszędzie takich samych) cen, na każdym etapie dystrybucji. To znaczy, że każda apteka w Polsce, niezależnie od swojej wielkości, wypracowywanych obrotów i lokalizacji kupi w hurtowni lek refundowany w takiej samej cenie hurtowej. Każda apteka, będzie też miała obowiązek sprzedać ten lek Pacjentowi w jednej, obowiązującej wszystkich, cenie detalicznej, z uwzględnieniem jednolitej dla wszystkich refundacji i dopłaty za dany lek.
DROŻEJ, CZY TANIEJ?
Fakty są następujące: w porównaniu z dotychczas obowiązującą listą leków refundowanych, do nowego wykazu dopisano 5 produktów. Wykreślono z niego aż 847 pozycji. Wiele, spośród leków, które pozostały na liście, uzyskało korzystniejszą dla Pacjenta kategorię odpłatności (na przykład: było 50%, jest 30%), ale są też przypadki odwrotne. Część leków ma niższe niż dotychczas ceny; ze względu na nowy sposób dokonywania obliczeń, zmieniły się także limity refundacyjne wielu preparatów. Najmniej korzystne zmiany dotyczą osób przyjmujących leki przeciwcukrzycowe. Na przykład w przypadku insulin dopłaty pacjentów wyniosą od 4 zł dla leków produkcji polskiej do prawie 50 zł dla najpopularniejszych na rynku leków firm zachodnich. Paski do pomiaru glikemii za pomocą domowych glukometrów, zmieniły typ odpłatności z ryczałtu na 30%, co wraz ze zmianą ceny i poziomu limitu oznacza zwiększenie odpłatności pacjenta do poziomu 11 - 16 zł. Część popularnych pasków (chodzi tu o produkty trzech firm, o których szacunki mówią, że używa ich prawie 70% chorych) nie została na nowych listach objęta refundacją w ogóle! Tak naprawdę, czy ktoś, od stycznia, zapłaci za swoje medykamenty więcej czy mniej niż w bieżącym roku, zależeć będzie od tego jakie leki znajdą się na receptach. Wziąwszy pod uwagę dużą liczbę preparatów, które z list refundacyjnych całkowicie zniknęły, a także brak możliwości udzielania Pacjentom jakichkolwiek zniżek, rabatów czy promocji przez apteki, trudno podzielać optymizm Rzecznika Prasowego Ministerstwa Zdrowia, który w krótkiej informacji dotyczącej ogłoszenia wykazu refundacyjnego pisze: „Odpłatność pacjenta w przypadku większości leków będzie niższa”.
W APTEKACH REWOLUCJA
Apteki, jako przedsiębiorstwa, czekają ze względu na nowelizacje prawa, nie lada wyzwania. Po pierwsze zabronione będzie stosowanie przy obrocie lekami refundowanymi jakichkolwiek zabiegów i narządzi marketingowych. Po prostu, z dnia na dzień cała, duża grupa asortymentu (a leki refundowane stanowią lwią część obrotów aptek) zostanie wyjęta spod praw wolnego rynku, a apteki zostaną pozbawione dużej części dochodów (marże będą w wyraźny sposób niższe) i możliwości konkurowania między sobą o Pacjenta. Po drugie nowe zasady rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. W myśl ustawy, każda pojedyncza apteka zobowiązana jest do podpisania osobnej umowy, z właściwym wojewódzkim oddziałem NFZ, na realizację refundowanych recept. Umowa ta wymaga zebrania bardzo szczegółowych danych i wypełnienia miejscami zupełnie niezrozumiałych formularzy. Niestety czasu na podpisanie umów pozostało bardzo niewiele i nie wiadomo czy wszystkie apteki zdążą to zrobić do końca roku. Jeśli nie zdążą to od stycznia nie mogą wydawać refundowanych preparatów. Inna rzecz to treść i założenia tych umów, które, są bardzo krzywdzące dla aptekarzy i bardzo restrykcjyjne. Jest to istny labirynt surowych zakazów i stanowczych nakazów najeżony licznymi bardzo wysokimi karami finansowymi i to zarówno wobec apteki jako spółki, jak i wobec osoby kierownika i pracowników. Dlatego już teraz część aptek z województwa mazowieckiego i kujawsko-pomorskiego zapowiedziało, że nie podpisze umów. Nie wiadomo więc gdzie pacjenci zrealizują swoje recepty, o ile w ogóle zostaną one wypisane przez protestujących lekarzy. Wreszcie trzecia sprawa – zakaz reklamy aptek. W praktyce przepis ten zakazuje umieszczania poza apteką jakichkolwiek informacji innych niż jej nazwa i godziny otwarcia. Uniemożliwia to praktycznie konkurencję między placówkami. Nie wiadomo jak w świetle tego przepisu potoczą się losy aptek internetowych i coraz bardziej popularnych kart stałego Pacjenta.
A CO Z TĄ RECEPTĄ?
Kolejna zmiana dotyczy wzoru i sposobu wypełniania recepty na leki refundowane przez lekarzy i lekarzy dentystów. Wzór nowej recepty można znaleźć w załączniku do wspominanego już wcześniej rozporządzenia w sprawie recept lekarskich, stare druki zachowują swoją ważność do 30 czerwca 2012 roku. Nowym obowiązkiem osoby wystawiającej receptę jest określenie, oddzielnie dla każdego z przepisywanych preparatów, kategorii odpłatności, to jest: B-bezpłatnie, R-ryczałt 30% i 50%. Lekarze mają dokonywać tego zapisu na podstawie postawionej diagnozy (właściwa jednostka chorobowa) oraz wykazu leków refundowanych. Ten zapis został szczególnie mocno oprotestowany przez lekarzy, zwłaszcza, że ustawodawca obciąża autora recepty finansowo, w przypadku jej nieprawidłowego wypełnienia, w tym także błędnie przypisanej kategorii odpłatności. Na domiar złego Ministerstwo zmieniło sposób wprowadzania zmian na listy leków refundowanych. Nowe wykazy nie będą, jak dotąd, publikowane na drodze rozporządzenia, a w formie obwieszczenia (procedura jest dużo prostsza i trwa krócej). Z zapowiedzi Ministerstwa wynika, że obwieszczenia będą się ukazywały co dwa miesiące. To bardzo często, i nawet jeśli zmiany będą nieliczne, to i tak bardzo trudno będzie pozostawać z nimi na bieżąco. Z tych, między innymi, powodów lekarze zapowiedzieli protest pod hasłem „chcemy leczyć, nie refundować”. Ma on polegać na nie uzupełnianiu kategorii odpłatności w odpowiedniej rubryce recepty. Zamiast tego związkowcy proponują umieszczanie adnotacji: „Refundacja do decyzji NFZ”. Ministerstwo uspokaja, że w przypadku nieokreślenia przez lekarza kategorii odpłatności, informację taką będzie mógł uzupełnić farmaceuta (taką możliwość dopuszcza rozporządzenie w sprawie recept), z jednym zastrzeżeniem! Jeśli dany lek może być wydany w dwóch różnych kategoriach odpłatności, w zależności od wskazań, farmaceuta musi przyjąć, że chodzi o kategorię mniej korzystną dla pacjenta (nawet jeśli w rzeczywistości należy mu się większa refundacja). Przykładem może być tu preparat zawierający tramadol, wydawany bezpłatnie dla chorych na nowotwory, a we wszystkich innych swoich wskazaniach wydawany za odpłatnością 30%; jeżeli lek ten zostanie wypisany choremu na nowotwór bez określenia poziomu refundacji przez lekarza, to otrzyma on go za odpłatnością 30%, a nie bezpłatnie). Takich leków jest w nowym wykazie ponad 200. Wracając do adnotacji „Refundacja do decyzji NFZ” umieszczonej na recepcie czy to w formie pieczęci, czy odręcznie – biuro prawne NFZ wydało opinię, w której przekonuje, że taki dopisek nie dyskwalifikuje recepty i pozwala na jej realizację z uwzglednieniem refundacji (pod warunkiem,że nie ma na niej innych uchybień). Jednak samorząd aptekarski przestrzega, że opinia mecenasów NFZ nie stanowi wykładni prawa i zaleca realizację recept oznaczonych wspomnianą adnotacją ze 100% odpłatnością pacjenta.
UBEZPIECZONY, CZY NIE?
Pomimo, że nie istnieje jednolity dla całego kraju dokument (legitymacja) ubezpieczenia zdrowotnego, ani nie istnieje powszechnie dostępna baza Pacjentów ubezpieczonych, Ministerstwo Zdrowia postanowiło obarczyć obowiązkiem weryfikacji, czy dana osoba ma uprawnienia do usług w zakresie ochrony zdrowia w tym refundacji leków, lekarza. Ten zapis również spotkał się z gwałtownym sprzeciwem medyków, a to dlatego, że za ewentualne przepisanie leków osobie nieubezpieczonej, lekarz będzie musiał pokryć koszty nienależnej refundacji z własnej kieszeni. Ministerstwo wstępnie zaakceptowało pomysł, aby pacjent składał pisemne oświadczenie o tym, że jest ubezpieczony, co zwalniałoby lekarza z odpowiedzialności. Jak zinterpretowałby to sąd – na razie nie wiadomo. Dla przypomnienia przedstawiamy dokumenty, które służą do potwierdzenia czy dana osoba jest ubezpieczona:
Osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
- aktualne zaświadczenie z zakładu pracy lub podstemplowana legitymacja ubezpieczeniowa (od 1 stycznia 2010 r. ZUS nie wydaje już legitymacji ubezpieczeniowych)
- oświadczenie, w którym osoba ubezpieczona, zatrudniona na podstawie umowy o pracę, oświadcza, że składki są odprowadzane przez pracodawcę
Osoba prowadzącadziałalność gospodarczą
druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne
Członek rodziny osoby ubezpieczonej
dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA, jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA, jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
W przypadku osób będących już w wieku emerytalnym bądź rencistów:
- legitymacja emeryta-rencisty lub ostatni odcinek renty są wystarczającym dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie.
NA KONIEC...
Jakie będą dalsze losy nowej ustawy refundacyjnej? Trudno przewidzieć, wiele okaże się po pierwszych dniach jej obowiązywania. Z różnych stron płyną apele o niezwłoczną nowelizację albo zarzuty o niezgodność z Konstytucją, jak choćby te, wystosowane przez Business Centre Club. Na razie gehennę przeżywają właściciele i kierownicy aptek. Z jednej strony ich placówki szturmują Pacjenci, którzy pragną zrobić zapasy leków, jeszcze przed końcem roku, na starych zasadach. Z drugiej, stoją oni przed koniecznością opróżnienia magazynów, bo ceny i marże zmienią się nieodwołalnie w Sylwestra, równo o północy, a wszystkie koszty z tym związane apteka musi, w świetle nowych przepisów, wziąć na siebie. To właśnie przecena leków, które na nowy rok pozostaną w magazynach aptek, a także koszty zaktualizowania oprogramowania do wymogów nowej ustawy, czy koszt dostosowania się do przepisów o zakazie reklamy oraz o wiele niższe marże, przewidziane w nowej ustawie, mogą liczne placówki doprowadzić do bankructwa. Te, które wytrzymają okres przejściowy, mogą wkrótce potem paść na skutek drakońskich kar, zapisanych w umowach z NFZ. Nie wiadomo jak zachowają się lekarze – część z nich, w tym samorząd reprezentowany przez Izbę Lekarską zadowolili się zapewnieniami Ministra i postanowili wstrzymać protest. Inni, na przykład OZZL, czy Porozumienie Zielonogórskie ciągle namawiają do podjęcia radyklanych działań i niewypełniania recept prawidłowo. A co ma zrobić Pacjent ?